De zorg was voor corona al overbelast

Zorgwerkers in New York voeren actie voor beschermingsmiddelen en tegen marktwerking (Foto: Twitter / Labornotes).
De uitbraak van de coronacrisis heeft de zorg zwaar onder druk gezet. De vermarkting en decennia van bezuinigingen hebben ervoor gezorgd dat het Nederlandse zorgsysteem zeer slecht was voorbereid op een gezondheidscrisis. Wat is de staat van de zorg en wat moet er gebeuren?
11 mei 2020

Al sinds 2003 waarschuwt WHO voor de uitbraak van pandemieën. Jaren van bezuinigingen en toenemende marktwerking in de zorg maakten het Nederlandse zorgsysteem juist kwetsbaar voor zo een uitbraak. ‘Onze voorbereidingen op een pandemie waren symbolisch’, schrijft de NRC eind maart. Er was namelijk geen geld voor.

Al jarenlang wordt zorg gepresenteerd als een kostenpost waarop bezuinigd moet worden. Onder het kabinet Rutte II werd er 3,5 miljard euro bezuinigd op de zorg, wat onder andere resulteerde in het verlies van 76.000 zorgbanen. Onder Rutte III werd er nog eens 1,9 miljard euro bezuinigd op de zorg. Onder het codewoord ‘zelfredzaamheid’ en met toenemende belasting van mantelzorgers (meestal vrouwen) werd het publieke zorgstelsel steeds verder afgebroken. Nu in de coronacrisis iedereen geconfronteerd wordt met ziekte of het risico daarop, krijgen verpleegkundigen en onderzoekers een heldenstatus. Het lijkt in te dalen dat de publieke uitgaven aan de zorg een duurzame investering in het welzijn van de samenleving zijn.

Goede cao is goede zorg

De gevolgen van de bezuinigingen in de zorg resulteerde de afgelopen jaren in acties van zorgmedewerkers die de strijd aangingen voor een betere cao voor ziekenhuispersoneel. Zij kregen steeds meer te maken met onwerkbare roosters en achterblijvend loon. Door bezuinigingen en slechte werkomstandigheden worden mensen weggejaagd uit de zorg en is een personeelstekort ontstaan: van alle nieuwe zorgmedewerkers is 43 procent na twee jaar alweer weg. De kwaliteit van de ziekenhuiszorg kwam daarmee op het spel te staan en het personeel organiseerde zich onder de slogan: ‘goede cao is goede zorg’.

Maar destijds werd er niet zo hard geklapt voor het ziekenhuispersoneel. Waardering voor zorgpersoneel was bij de regering toen ver te zoeken. De uitgaven in de zorg mogen de komende jaren namelijk maar met 1,7 procent per jaar oplopen, terwijl de vraag naar ziekenhuiszorg gemiddeld bijna 3 procent toeneemt. In het najaar werd de grootste landelijke ziekenhuisstaking ooit georganiseerd nadat ziekenhuispersoneel zichzelf via social media organiseerde. Het is aan hun strijdbaarheid te danken de eisen voor betere roosters en passend loon werden ingewilligd.

Nu met de coronacrisis is het tekort aan personeel en de hoge werkdruk nóg nijpender, omdat zorgverleners geacht worden overuren te werken en hun verloven worden geschrapt. Ook wordt er weer een beroep gedaan op al die medewerkers die in de afgelopen jaren de zorg hebben verlaten. Terwijl de zorgmedewerkers terecht veel lof krijgen, komen er ook misstanden aan het licht over gevaarlijke werkomstandigheden. Een onderzoek van V&VN meldt dat 70 procent van de verzorgenden en verpleegkundigen een hogere psychische belasting ervaart als gevolg van de coronacrisis. De druk om te moeten werken zonder beschermende middelen blijkt hier een belangrijke factor in, net als de vraag of zij hiermee hun patiënten in gevaar brengen.

De wet van Baumol

Volgens de regering zijn bezuinigingen noodzakelijk om de zorgkosten in bedwang te houden. Dat zorgkosten stijgen is niet gek, als je bedenkt dat de zorgvraag toeneemt met de vergrijzing. De ‘Wet van Baumol’, door neoliberalen ook wel de ‘ziekte van Baumol’ genoemd, stelt dat de publieke sector vanzelf steeds duurder wordt dan de private sector. Waar in de industrie en de landbouw de productiviteit constant wordt opgehoogd door bijvoorbeeld ontwikkelende technologie en mechanisering (en dus de minimalisatie van arbeidskosten), is dat in veel publieke sectoren en niet mogelijk. Diensten zoals zorg en onderwijs zijn per definitie arbeidsintensief omdat het berust op intermenselijke relaties.

Verhoudingsgewijs worden de kosten in de publieke sector dus steeds hoger. De reactie vanuit de politiek is dan ‘kosten drukken, meer efficiëntie’. Maar omdat in deze sectoren de efficiëntie niet verhoogd kan worden door technologische oplossingen (in ieder geval niet in dezelfde mate als in industriële processen), gaat het drukken van de uitgaven in deze arbeidsintensieve sectoren gaat daarom vooral ten kosten van de kwaliteit van het werk of de arbeidsvoorwaarden. Bijvoorbeeld lagere lonen of minder tijd per patiënt.

Op deze manier wordt de zorg onderworpen aan het credo van de efficiëntie en komt er meer nadruk te liggen op de verantwoording van zorguitgaven. Hierin zit echter een paradox: enerzijds geeft die verantwoording inzicht, waardoor zorginstellingen in sommige taken doelmatiger en ook veiliger zijn gaan werken. Maar anderzijds brengt dit een bureaucratie met zich mee. Administratiedruk en extra managementlagen kosten veel geld. ‘Zorgmedewerkers zijn tegenwoordig tot wel 40 procent van hun tijd kwijt aan het invullen van formulieren. Schattingen wijzen erop dat zo 10 tot 12,5 miljard euro per jaar in zorgbureaucratie verdwijnt,’ zegt dr Kreis, Emeritus Hoogleraar brandwondengeneeskunde in de Correspondent, ‘Niet de behandelkosten, maar de bureaucratie maken de zorg nodeloos duur’. Ook de salarissen van managers moeten vanuit het zorgbudget worden betaald. Praktisch elke pleister die geplakt wordt moet worden geregistreerd. Het is een systeem dat uitgaat van wantrouwen. Dit zorgt voor minder tijd voor de patiënt en minder werkplezier voor zorgverleners.

Marktwerking in een complex systeem

Met dezelfde argumenten over kostenbeheersing wordt marktwerking in de zorg steeds verder doorgevoerd. Dat heeft echter niet tot de beloofde kostenbeheersing geleid, noch tot de beoogde kwaliteitsverbetering en transparantie. Net zoals de privatisering van het OV niet tot betere kwaliteit of transparantie, maar wel tot hogere kosten hebben geleid. Wel werden er, zo bleek uit een onderzoek van Follow the Money, tientallen miljoenen euro’s aan winsten behaald door zorgbedrijven. Tegelijkertijd betalen individuen steeds meer aan eigen risico en eigen bijdragen in de zorg.

Marktwerking is inherent ongeschikt voor zo’n complexe en fundamentele voorziening als de zorg. Ten eerste omdat winstbejag het fundamentele recht op gezondheidszorg in de weg staat. Daarnaast creëert dit deels publieke, deels private zorgsysteem een financierings structuur waarin er vooral publieke investeringen worden gedaan, terwijl er private winst wordt behaald. Dat zie je bijvoorbeeld terug in de GGZ, waar zorgbedrijven hoge winsten maken, terwijl het  personeel overwerkt is en er onverantwoordelijk lange wachtlijsten zijn voor mensen die psychische hulp vragen. Een ander voorbeeld is dat private zorgverzekeraars maar heel weinig uitgeven aan preventie, omdat er geen korte termijn winsten op te behalen zijn.

Winst vs welzijn

De problemen van marktwerking worden ook pijnlijk zichtbaar in het disfunctioneren van de farmaceutische industrie  – nog een belangrijke factor die de zorgkosten omhoog drijven. Een recent onderzoek van SOMO laat zien hoe farmaceutische bedrijven de afgelopen 20 jaar van medicijnproducenten veranderden in investeringsmaatschappijen.  Hierbij ligt de focus op lucratieve financiële constructies en niet meer op onderzoek. De aandeelhouders zijn de grote winnaars. Gemiddeld wordt slechts 17 procent van de inkomsten van farmaceutische bedrijven geïnvesteerd in onderzoek en ontwikkeling van medicijnen. Dat is meestal minder dan wat er aan marketing besteed wordt.

Dat winst boven welzijn staat werd pijnlijk duidelijk rond het schandaal met het farmaceutische bedrijf Gilead. Vlak voordat de pandemie de VS bereikte registreerde Gilead Remdesivir, een kandidaat-geneesmiddel tegen Covid-19, als ‘weesgeneesmiddel’: een middel voor een zeldzame ziekte. Die status is bedacht om de industrie aan te moedigen onderzoek te doen naar zeldzame ziektes, die anders financieel niet interessant zouden zijn. Onder die status zou het bedrijf 7 jaar marktexclusiviteit kunnen krijgen om het geneesmiddel tegen Covid-19 te maken. Het is al lang duidelijk dat Covid-19 géén zeldzame ziekte is, maar eind maart, toen Gilead het middel registreerde waren er nog minder dan 50.000 mensen in de VS met Covid-19 geregistreerd. Een schaamteloos misbruik van de regelgeving rond weesgeneesmiddelen, met als doel om met een monopoliepositie  van de pandemie te kunnen profiteren.

 Het farmaceutische bedrijf Roche maakt testen om het coronavirus te detecteren. Zij waren niet in staat een vloeistof te leveren die nodig is om te testen, waardoor er minder tests konden worden uitgevoerd. Ze waren aanvankelijk echter ook niet bereid het recept van de vloeistof te delen met andere laboratoria, zodat deze die in deze crisistijd zelf konden maken.

De tekortschietende levering van testen door Roche is een voorbeeld van de risico’s van ‘just-in-time’-distributie. In zo’n systeem worden levering en productie zo strak op elkaar afgestemd dat er nauwelijks voorraden hoeven worden aangelegd. Hierdoor wordt bespaard op de kosten van opslag. Het risico is natuurlijk dat wanneer er een plotselinge verandering in de levering van grondstoffen of in de vraag  naar het product is, er geen buffers zijn om dit op te vangen. Op die manier kunnen in crisissituaties gemakkelijke tekorten ontstaan. Dit speelt ook een rol bij het tekort aan beschermende middelen voor zorgmedewerkers en mensen in andere cruciale beroepen. Daar komt nog eens bovenop dat de lokale productie van mondkapjes in Nederland erg traag op gang kwam.

Er zijn tal van voorbeelden van farmaceutische bedrijven die na het opkopen van een patent op een geneesmiddel zulke hoge prijzen vragen dat patiënten en zorgverleners voor een onmogelijke situatie komen te staan. Schrijnend is dat de geneesmiddelen waar de farmaceutische industrie forse winsten op maakt vaak ontwikkeld worden met publiek gefinancierd onderzoek. ‘Het gebeurt dat een nieuw medicijn dat met veel overheidsgeld is ontwikkeld, zo excessief wordt geprijsd door de farmaceut die uiteindelijk het patent in handen heeft gekregen dat diezelfde overheid die prijs niet kan vergoeden,’zegt onderzoeker Irene Schipper van SOMO in een recent interview met de NRC.

Alternatieven

Het is belangrijk dat een mogelijk vaccin of medicijn tegen Covid-19 wél betaalbaar en leverbaar zal zijn. Er is vanuit de EU  43 miljoen euro publiek geld beschikbaar gesteld voor onderzoek naar diagnostische en therapeutische middelen tegen Covid-19. Aan dit geld zijn op het moment echter geen voorwaarden verbonden die garanderen dat middelen die met dit geld worden ontwikkeld ook betaalbaar en toegankelijk zullen zijn. Begin maart schreven 62 organisaties hierover een brief naar de Europese Commissie. De brief stelt: ‘Vanwege de urgente volksgezondheidscrisis kunnen we geen ‘business as usual’-benadering toestaan waarin marktwerking het prijsniveau bepaalt, ten koste van snelle toegang en waar financiële overwegingen – in plaats van de volksgezondheid – bepalen waar en wanneer producten beschikbaar zullen komen.’ Nu is het nog mogelijk om, net als bij andere geneesmiddelen, marktexclusiviteit te behouden, wat een risico vormt voor de beschikbaarheid en levering in tijden van een pandemie. 

 Het mag duidelijk zijn dat de gevolgen hiervan onevenredig gevoeld worden in het mondiale Zuiden. Waar rijke landen in een betere onderhandelingspositie zitten ten opzichte van farmaceutische bedrijven, zullen vooral ontwikkelingslanden en gemarginaliseerde groepen binnen landen, zoals onverzekerden en ongedocumenteerden, de dupe zijn.

Publiek gefinancierde alternatieven bieden rechtvaardige oplossingen voor het tekortschieten van de geneesmiddelen industrie tijdens de coronacrisis. Onder publieke druk gaf Roche uiteindelijk toch het recept vrij voor de testvloeistof en liet Gilead de wees-status van Remdesivir vallen. Ook ontwikkelden onderzoekers van een publieke universiteit in Uruguay een goedkopere test om het coronavirus te detecteren.

Maar het roer moet structureel om. We moeten nu definitief af van het beeld dat de zorg een kostenpost is. Het is een duurzame investering in menselijk welzijn. Tijdens de coronacrisis worden het ‘essentiële werk’ en de ‘helden’ in de zorg eindelijk op waarden geschat. Dit sentiment biedt kans om, ook na de coronacrisis, mensen te mobiliseren voor een beter zorgstelsel. Dit zal nodig zijn, want de plannen voor verdere bezuinigingen in de zorg liggen al klaar. Een in april gepubliceerd rapport van het ministerie van financiën berekende onder meer de financiële besparing van het schrappen van hulpmiddelen uit het basispakket (597 miljoen euro) en van meer eigen betalingen voor basiszorg, zoals huisartsenbezoek of geneesmiddelen (880 miljoen euro). Kruimels vergeleken met de 2-4 miljard euro aan staatssteun die KLM krijgt.

We hebben een zorgsysteem nodig waar private instanties niet kunnen parasiteren op publiek geld. Waar zorg medewerkers veilige en eerlijke arbeidsvoorwaarde krijgen en niet slechts een applaus. Waar toegang tot zorg en medicijnen gerespecteerd wordt als mensenrecht en waar patiënten en hun zorgverleners niet hoeven te boekhouden met hun gezondheid.